踝关节扭伤

【概述】

踝关节扭伤（Sprained ankle）是指行走或者运动过程中，踝关节因一次活动超过其正常活动度（过度内翻或者外翻），引起关节周围软组织如韧带、肌腱、关节囊等发生损伤。

踝关节周围主要有内侧的三角韧带（包括舟胫韧带、跟胫韧带、距胫前韧带和跟胫韧带）和外侧的外侧副韧带（包括距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带），踝关节扭伤一般主要指这些韧带的损伤。

【临床表现】

踝关节扭伤的表现症状：

　　1.外侧韧带损伤

　　外侧韧带部分撕裂，较多见，其临床表现是踝外侧疼痛、肿胀、走路跛行;有时可见皮下瘀血;外侧韧带部位有压痛;使足内翻时，引起外侧韧带部位疼痛加剧。

外侧韧带完全断裂：较少见，局部症状更明显。　　

2.内侧韧带损伤

　　由足部强力外翻引起，发生较少。其临床表现与外侧韧带损伤相似，但位置和方向相反。表现为内侧韧带部位疼痛、肿胀、压痛、足外翻时，引起内侧韧带部位疼痛，也可有撕脱骨折。

　　3.骨软骨损伤

　　踝关节扭伤后，还容易出现胫骨远端骨软骨损伤和距骨骨软骨损伤，距骨骨软骨损伤较为常见，急诊漏诊率高。一般均有明显的踝关节扭伤史，伤后反复出现踝关节肿胀。但一些病人并无明显创伤，也可出现同样的病理变化。此时常被称为距骨剥脱性骨软骨炎。

【辅助检查】

通过视诊、触诊等判断有无骨折，并借助一些专科查体，如踝关节前抽屉试验、内翻应力试验、外翻应力试验等，明确内外侧韧带有无损伤。医生还会通过X线片检查，排除骨折的可能。有时候，患者即使轻度的扭伤，也会适当进行X线片检查，避免遗漏骨折的诊断。当骨折移位不明显或者存在不完全骨折时，X线片难以诊断，需借助CT检查来确诊。如果X线和CT未发现明显骨折，但肿胀和疼痛比较明显，需要进行核磁共振检查（MRI），避免踝关节韧带损伤的漏诊。

【临床分型】

根据损伤的部位来分：

1.踝关节的重要的韧带：内侧的三角韧带，外侧的距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带。内侧的三角韧带比外侧的韧带坚韧，相对不容易被损伤。

2.外侧踝关节扭伤：踝关节旋后时，会损伤到踝关节的外侧韧带，包括距腓前韧带、跟腓韧带，距腓后韧带很少出现损伤。

3.内侧踝关节扭伤：当踝关节过度外翻或旋前时，会损伤到内侧的三角韧带复合体。

4.高位踝关节扭伤：往往损伤下胫腓韧带联合结构。

【诊断】

1.有明确的踝部外伤史。

2.损伤后踝关节即出现疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，伴跛行。

3.局部压痛明显，若内翻扭伤者，将足作内翻动作时，外踝前下方剧痛；若外翻扭伤者，将足作外翻动作时，内踝前下方剧痛。

4.X线摄片检查未见骨折。

【症候分类】

1.气滞血瘀：损伤早期，踝关节疼痛，活动时加剧，局部明显肿胀及皮下瘀斑，关节活动受限。舌红边瘀点，脉弦。

2.筋脉失养：损伤后期，关节持续隐痛，轻度肿胀，或可触及硬结，步行欠力。舌淡，苔薄，脉弦细。

【治疗】

一、非手术治疗

（一）西医一般治疗：休息，制动受伤的关节，使用拐杖等辅助装置或者应用支具或者石膏外固定；冰敷，伤后24～72小时内可以冰敷，可以起到消肿止痛作用，冰敷每次持续15～20分钟，间隔2～3小时。

（二）药物治疗

消炎镇痛和活血化瘀中成药。

（三）中医治疗

1.中医分期论治：

（1）扭伤初期：治宜活血化瘀，消肿止痛

（2）扭伤中期：治宜壮筋骨，和营血，祛瘀生新

（3）扭伤后期：宜舒经活络，温经止痛。

根据不同时期施以中药方剂、针灸、外敷药、拔罐、牛氏关节整复手法矫正关节错缝术。

（4）小针刀治疗

定点部位常规碘伏消毒皮肤两遍，针刀与皮肤垂直刺入，避开神经和血管，剥离松解后拔出针刀，局部压迫止血，贴关节止痛膏弹力绷带固定，并在助手的协助下行踝关节的对抗性牵引，使关节充分背屈、跖屈5次后，施关节弹压术以促使关节恢复到正常角度。每周1次，3次治疗后评定疗效。

二、手术疗法

1.微创治疗

（1）踝关节镜治疗，是目前治疗踝关节腔内疾病最好的治疗手段。踝关节镜手术通过皮肤的微小切口，将很细的关节镜(直径2.7mm)伸入踝关节腔内观察，并通过其它微小切口置入同样精巧的工具(如射频、刨削刀等)对踝关节慢性不稳定关节内原发和继发的病变进行细致全面的处理，达到治疗目的。其手术创伤小，一般只需缝合1针，患者恢复快，单纯的踝关节镜清理手术在麻醉苏醒后即可下地行走。

（2）臭氧治疗，臭氧的抗炎作用减轻软组织水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的。关节周围及痛点注射，治疗浓度：＜30μg/ml；治疗频率：1-3次/周，2-4周为一个疗程；治疗剂量：每个部位1-5ml，每次治疗总量不超过30ml；

（3）自体富血小板血浆注射治疗（PRP），富血小板血浆（PRP）被证实可以修复损伤的韧带、肌腱，取自体血通过离心分离出富含血小板的生物活性因子，对韧带、肌腱有修复作用，帮助恢复韧带肌腱的结构和功能。

2.手术治疗

对于严重的外踝韧带损伤，出现踝关节不稳及关节囊撕裂的患者建议进行手术治疗修复韧带以防止出现因踝关节不稳导致反复扭伤。术后需要进行石膏固定3-6周，拆石膏后可负重行走。一般术后三个月至半年可恢复体育活动。

三、康复及运动治疗

1.物理治疗

物理因子治疗作用：消炎、消肿，缓解疼痛，增加踝关节稳定性，恢复正常功能。 磁疗法、红外线疗法、微波、干扰电治疗。

2、康复训练

踝关节扭伤除按急性损伤处理原则处理外还要尽快进行适当的康复训练，以缩短疼痛时间及稳固治疗效果，最重要的还是可以预防复发。

早期康复训练，早期可在踝部支撑情况下进行平衡与姿势控制的训练，后进行抗阻训练以增强运动表现。

若损伤轻微可在2周后恢复工作但是要注意此时的工作以坐位为主，不能在不平的路面上站立或行走且最大负重不能超过10Kg，3-4周后根据情况可全部投入工作；若伴有韧带部分或全部撕裂往往需要3-6周的时间开始恢复工作但是要注意此时的工作以坐位为主，不能在不平在路面上站立或行走且最大负重不能超过10Kg，6-8周后根据治疗结果可全部投入工作。

肌肉力量训练及关节协同训练。待疼痛消除后及时加强踝关节周围肌群肌力训练及下肢各关节间协同训练如动静态稳定性训练。

【疗效评价】

1.治愈：踝关节肿痛消失，关节稳定，踝关节活动功能正常。

2.好转：踝关节疼痛减轻，轻度肿胀或皮下瘀斑，关节欠稳定，步行欠力，酸痛。

3.未愈：踝关节疼痛无改善，关节不稳定，活动受限。